Добровольное информированное согласие пациента на оказание медицинских услуг на платной основе в ТОО «Гинекологический центр «ДАРМЕД»

 

Пациент: _______________________________________________________________,

              (Ф.И.О. пациента – полностью)

Дата рождения:   ____/____/______    (число, месяц, год рождения)  ИИН ________________________________

В соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-VI «О здоровье народа и системе здравоохранения»:

Даю свое согласие: себе / ребенку /родственнику / подопечному на обследование, лечение в ТОО «Гинекологический центр Дармед» (далее – «Дармед»). 

  1. Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения.
  2. Я информирована, о том, что специалисты «Дармед» приложат все усилия для оказания мне специализированной медицинской помощи. Методы диагностики и лечения будут выполнены в соответствии с утвержденными МЗРК стандартами диагностики и лечения, а в случае их отсутствия утвержденными методическими рекомендациями. Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения: ___________________________________________________________________________

о преследуемых целях, болезненности и длительности, предлагаемых вариантов медицинской тактики, о наличии показаний и противопоказаний, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения: _________________________________________________________________________.

  1. Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении.
  2. Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств.
  3. Я даю добровольное согласие на проведение в «Дармед», в случае назначения врачом, следующих процедур и манипуляций:
  • введение лекарственных средств (прием внутрь, подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные вливания и т.д.);
  • все виды ультразвуковой диагностики;
  1. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.
  2. Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):
  • Нет аллергии
  • Есть аллергия на: __________________________________________________                          (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)
  1. Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям.
  2. В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана лечения (в том числе объем вмешательства, фиксация), включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом.
  3. Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие процедуры:

__________________________________________________________________________ (Укажите процедуры, если вы против их выполнения. Если нет таковых – оставить пустым)

____________________________________________________________________________

  1. Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
  2. Я понимаю, что в настоящий момент «Дармед» не может дать точную информацию о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, мини-операцию, однако мне гарантируется, что это лицо имеет соответствующую для этого квалификацию и опыт.
  3. Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения.
  4. Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможный риск предстоящего обследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан.
  5. Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. лица, которому вы разрешаете

сообщать о ходе лечения

Родство/ отношение

к пациенту

Телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Если пациент младше 18 лет: даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам: ДА / НЕТ.
  2. Даю согласие на использование фото и видеоматериалов, полученных по результатам проведения диагностических манипуляций в рекламных целях без указания моих ФИО и иных данных, указывающих на принадлежность ко мне вышеуказанных фото и видеоматериалов.
  3. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.

Подпись: _______________       Дата: ____/____/20   года          Время: ___ч___мин

Если заполнил родственник / опекун / законный представитель пациента:

Ф.И.О:______________________________________

Степень родства: _______________

Врач: _____________________________   ___________    ____/____/202   г.  ___ч___мин

                                  (фамилия)                                                            (подпись)                       (дата)                             (время)